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宣传贯彻条例 加强基金监管
发布日期:2022-05-05 18:58   来源:未知   阅读:

  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,基金的使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。为了更好的维护医疗保障基金的安全,今年1月15日,国务院总理李克强签署第735号国务院令,公布《医疗保障基金使用监督管理条例》,并将于今年5月1日起施行。

  通过动画让我们对《条例》有了一个简要的了解,那么,国家出台这个《条例》意义到底在哪里?

  习总书记在今年2月26日中共中央政治局第二十八次集体学习时,强调要依法健全社会保障基金监管体系,要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为,守护好人民群众的每一分“养老钱”、“保命钱”和每一笔“救助款”、“慈善款”。近年来,医疗保障基金一直存在使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,监管形势较为严峻等问题。2020年全国共检查定点医药机构63.9万家,处理违法违规医药机构40.1万家,追回医保资金223.1亿元。因此,我认为国家出台《条例》的意义主要有以下四点:一是正式开启了医保基金管理的法治之门。我国医保领域的法制建设滞后,长期停留在依靠从中央到地方各级政府的政策性文件为依据实施的状态,医保基金使用监管更是缺乏具体政策规定。二是为医保基金使用提供了基本遵循。《条例》明确了医保基金使用监管肩负着保障基金安全、促进基金有效使用的双重任务,界定了医保基金使用监管的直接目的是维护公民医疗保障合法权益。三是突出了医保服务机制和内控制度建设。对医保经办机构、定点医药机构、参保人员等相关责任主体及相互关系及行为进行了规范。四是明确了医保领域各参与主体的行为责任及其法律后果,为处理违法违规现象并对当事人进行相应处罚提供了清晰的依据。

  刚刚动画中也说到医疗保障基金整个使用过程中的主体包括了医保经办机构、定点医药机构、参保群众等。《条例》出台后对医保基金使用的相关主体责任是怎样明确的?

  医保行政部门的主要责任是在于依法制定规则,确定医保基金支付范围,建立医保经办管理体系。医保经办机构,其职责包括建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,直接监管定点医药机构的行为,执行处罚方式。处罚方式既包括费用上的处理,也包括暂停医药服务甚至解除医保服务协议。定点医药机构是医保基金的主要使用决策者,对于基金是否合理合法有效使用负有最直接责任。判定基金使用是否合理有两个层次:一是违规违法使用医保基金,即欺诈骗保。另一层次的问题则处于灰色区间,虽不属于明显的违法违规行为,但也存在过度医疗等问题。同时,《条例》对参保人员的行为也作出了明确规定,包括必须持本人医保凭证就医、购药;妥善保管本人医保凭证、防止他人冒名使用;不得利用药品套现等等。

  《条例》的颁布实施对医疗保障基金使用和监管工作提出了更高的要求,对我市的医保基金使用监管工作有着深远影响。主要表现四个方面:其一是对各级医疗保障部门工作的影响。法律的生命力在于执行。目前,我市多数县市区医保部门尚没有成立专门的监管执法机构,全市从事医保基金监管工作的人员仅80余人,肩负了全市6300多家定点医药机构监管任务。迫切需要进一步建立健全医保监管执法机构,充实执法人员队伍,提升执法人员素质。其二是对医保经办机构工作的影响。医保经办机构的“身份”发生了重大变化,由过去的服务者和监管者,转变为服务者和接受监管者,工作要求更高,工作责任更严,违法成本更大。其三是对定点医药机构及责任人员的影响。《条例》明确了定点医药机构的法定义务和法律责任。对违法行为的处理明确了十分严厉的处罚措施,还将一部分以往属于违反《协议》的违约行为,明确为违法行为,定点医药机构为此承担的法律责任和后果加重。特别是《条例》第四十三条明确了处罚到人的原则,对违反《条例》规定,造成医保基金重大损失或其他严重不良社会影响的,其法定代表人和主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动,还要由有关部门依法给予处分。其四是对全体参保人的影响。对违反《条例》规定骗取医保基金的参保人,除了责令退回,暂停医疗费用结算3-12个月以外,还要给予2至5倍的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。总体来说,《条例》的实施将对我市医保基金使用监管工作带来革命性的影响,涉及医保部门、医保经办机构、定点医药机构和全体参保人,从严监管、依法行政的要求将全面贯彻到医保基金使用监管工作的方方面面。

  刚刚在谈话中也提到了加强部门联动,请问具体涉及哪些部门,如何实现联合惩戒?

  自岳阳市医保局成立以来,就建立了以市人民政府李为副市长为组长的打击欺诈骗保工作领导小组,实现了与卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等部门的分工协作、相互配合,建立了沟通协调、案件移送等机制,共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。 近期,国家医疗保障局印发了《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》,明确了在医保基金监管执法工作中,应当移送纪检监察机关处理的情形,我局将严格执行相关移送规定,对符合移送情形的问题线索,移送纪检监察部门。后段,市医疗保障局将进一步加强与相关部门的沟通协调,建立完善重大事项、重大案情和多部门综合监管机制,推进多部门联合执法、信息共享、一案多处的监管格局,促进监管结果协同运用,让守法合规者获益,让违法违规者付出相应的代价,这样才能发挥法治的威慑力,引导医保经办机构、定点医药机构与公众守法合规。

  近年来,岳阳市委、政府高度重视医疗保障基金监管工作,市医疗保障局自2019年组建以来就把维护医疗保障基金安全作为首要任务。让我们通过短片去了解维护医疗保障基金安全我市都做了哪些工作?

  两年来,我市持续推进打击欺诈骗保专项治理,通过开展定点医疗机构自查,通过现场稽核、智能筛查等多种方式积极推动监督检查全覆盖,组织开展县(市)区交叉检查、配合省医保局飞行检查等工作,不断净化医疗市场,规范医疗服务行为,严防医疗保障基金违规支出。2020年,在全市开展的“医保清风”打击欺诈骗保专项行动中,共检查定点医药机构1643家,其中查处各类违法违规案件243起,暂停服务协议41家,解除医保服务协议8家,移送司法机关案件7起,拒付和追回基金6870.72万元,罚款1792.43万元。

  可以说这两年来,在维护医保基金安全上面,我们还是做了很多工作,也取得了一定的成效。目前,我市打击欺诈骗保工作在全省处于怎样的位置呢?

  去年我市打击欺诈骗保专项行动中拒付和追回的医保基金超过了历年工作总和,我市医保基金监管工作在全省处于第一方阵,得到了省医保局充分肯定,评为全省医保基金监管优秀市州局。这些成绩的取得,得益于市委市政府的高度重视,市委王一鸥书记两次就加强医保基金监管作出批示,李爱武市长两次主持召开市政府常务会议,听取我市医保工作汇报,全力支持我局强化基金监管维护基金安全;得益于市纪委监委及相关部门的大力支持,去年,我局联合市纪委监委三室和驻局纪检监组,在全市开展了“医保清风”专题调研和整治行动,市委常委、市纪委书记、市监委主任林彰良书记先后5次专题听取专项工作汇报,全过程加强领导,精心指导将调研与整治行动同步展开,以问题为导向推动工作;得益于局党组坚持以人民为中心的发展思想,周密部署,层层推进,不断将打击欺诈骗保专项行动引向深入;得益于全市医保系统干部职工的共同努力和社会各界的广泛支持。

  《医疗保障基金使用监管条例》5月1日即将实施,市医保局在后段宣传贯彻《条例》方面即将开展哪些工作?

  4月12日,我市正式启动了2021年“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动。我们将围绕《条例》出台,以学习、贯彻、落实《条例》作为2021年医保基金监管工作的主线,强化定点医药机构和参保人员法制意识,营造“人人知法 人人守法”的良好监管环境。主要开展以下几个方面的工作:一是系统宣传解读《条例》等医疗保障相关法律法规及政策规定。提高经办机构、定点医药机构、参保单位和参保人员的法律意识,自觉对标,遵纪守法。二是展示打击欺诈骗保工作成果及曝光典型案例。集中宣传2018年以来打击欺诈骗保工作成果,加大典型案件的曝光力度,集中曝光一批典型案例,提高群众对各类欺诈骗保行为的识别能力。三是宣传举报奖励办法,畅通举报投诉渠道。通过多种媒介和渠道向社会告知医疗保障部门举报投诉电话及举报方式,宣传举报奖励办法,鼓励社会各界正义和热心人士参与到医保基金监管工作中来,充分发挥社会监督作用。

  今年,市医保局在进一步维护基金安全,打击欺诈骗保,巩固“医保清风”工作成果方面,还有哪些专项行动?

  目前,我市2021年打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动已拉开帷幕。从4月到12月,市医保系统将结合医保基金监管工作实际,重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题,对全市各级医保定点医药机构开展专项整治,深度净化医疗保障制度运行环境,筑牢医保基金安全防线。 本次专项整治工作分为动员部署、自查自纠、检查复核和督导检查四个阶段进行。4月12日,我市召开了大规模的动员部署会,要求在4月26日之前全面完成自查自纠工作。后段我们将配合省医保、公安、卫健等相关部门以抽调业务骨干、聘请专家、购买第三方服务等形式,组成联合督导工作组,进行交叉检查和明察暗访,对各县市区定点医药机构进行抽查,抽查比例不低于30%。督导组发现自查自纠不到位,仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保基金行为的,我们将依法从严顶格处理,并公开曝光。该移送公安、纪检监察机关的坚决移送。 我们相信,在市委、政府的坚强领导下,在有关部门及社会各界大力支持下,我市医疗保障基金使用监管工作一定会再上新台阶。

  关于维护医保基金安全,习总书记多次作出重要指示批示,强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取,要加强监管。《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台,将改变我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面,大力提升医保现代化、法治化治理水平,为促进医保基金安全有效使用提供了法制基础,相信在市委市政府的坚强领导和广大群众高度关注下,我市的医保基金安全将会越来越好。

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